KemoEmbolizasyon (TAKE, TACE)
KemoEmbolizasyon nedir ?
Kemoembolizasyon; kemoterapi ve embolizasyon işleminin bir arada yapılmasıdır. İşlem çok küçük bir iğne deliğinden girilerek, lokal anestezi ile uygulanan kapalı bir yöntemdir. Ameliyat veya açık bir işlem değildir.
Kemo-embolizasyon, karaciğer kanserlerinde (HCC, kolanjiokanser gibi) veya karaciğere sıçrama yapmış kanser hastalarında uygulanmaktadır. Bu yöntem çift etkili bir tedavi yöntemidir. Tedavi sırasında bir taraftan karaciğerdeki tümörlere yüksek dozda kemoterapi ilacı verilirken, bir taraftan da bu tümörlere giden kan damarları tıkanarak tümörün beslenmesi kesilir.
Ancak bu yöntemde verilen kemoterapi, kol damarlarından veya porttan verilen klasik kemoterapi uygulamasından farklıdır. Kemoembolizasyon yönteminde kemoterapi ilacı anjiografi yöntemi ile direk olarak karaciğer içerisine verilmektedir. Bu nedenle işlem anjiografi odasında yapılmaktadır. Kasık veya kol damarlarından bir iğne deliğinden girilerek karaciğere ulaşılır ve ilaç sadece karaciğerdeki kitlelerin bulunduğu yere etki edecek şeklide verilir. Böylelikle kemoterapi ilacının karaciğerdeki sağlıklı dokulara gitmeden sadece kanserli alana tesir etmesi sağlanmaktadır. Bu yöntemin klasik kemoterapiden ana farkı budur. Bu yöntem ile karaciğerdeki kitlelere kemoterapi ilacı nokta atışı olarak verilmiş olur.
Kemoembolizasyon işleminin ikinci kısmı embolizasyon kısmıdır. İşlemde nokta atışı verilen kemoterapinin yanısıra, kanserli dokulara kan taşıyan damarların tıkanması (embolizasyonu) da sağlanmakta, bunun sonucunda karaciğerdeki kanserli doku kan akımı kesildiği için tümör kandan beslenememekte ve kanser hücreleri kandan beslenememesi nedeniyle ölmektedir.
Kemoembolizasyon yöntemi son yıllarda gelişme göstermiş, birkaç farklı yeni kemoembolizasyon tekniği tedaviye girmiştir.
Kemoembolizasyon işlemi anjiografi odasında gerçekleştirlmektedir.
Kemoembolizasyon çeşitleri
Kemoembolizasyon için günümüzde artık birbirinden farklı şekilde uygulanan 3 yöntem mevcuttur.
1. c-TACE (Konvansiyonel TAKE)
Kemoterapi ilecı ile birlikte verilen yağlı kontrast madde
C-TAKE
Konvansiyonel TAKE, diğer adıyla klasik TAKE, adından da anlaşılacağı üzere çok eskiden beri uygulan bir TAKE tekniğidir. Bu teknikte karaciğer içerisine verilen kemoterapi ilacı iyotlu bir yağ emülsiyonu ile karıştırılarak verilmektedir. Bu tekniğin avantajı işlemde verilen yağlı solüsyonun karaciğer ve tümör içerisinde nereye dağılım gösterdiğinin görülebilmesidir. Ayrıca küçük damarların da tıkanmasını sağlayarak daha geniş bir dokunun ölmesini sağlar. Etkinlikleri yapan kişinin deneyimine bağlıdır ve işlemden sonra görülebilecek olası yan etkiler için işlem öncesinde birtakım ilaç başlanmalıdır.
2. DEB-TACE (İlaç salınımlı TAKE)
Yì-Xiáng J. Wáng, doi: 10.3978/j.issn.1000-9604.2015.03.03
Klasik yöntemden daha sonra bulunmuş bir tekniktir. Bu teknikte uygulanacak ilaç, değişken büyüklükte (mikron düzeyindeki) yuvarlak küreciklere yüklendikten sonra karaciğer içerisine nokta atışı olarak bırakılır. İçerisine kemoterapi yüklenmiş bu mikro-kürecikler çok daha uzun süre ilaç salınımı yaparak verildiği alandaki kitleyi kemoterapiye doyurur. Ancak damar tıkayıcı, embolizan, nekrotizan etkileri yüksektir. Bu nedenle karaciğer yetmezliği olan, karaciğer rezervi düşük olan veya karaciğer içerisindeki birtakım damarları zaten tıkalı olan kişilerde pek kullanışlı değildir. Ayrıca 40-50 dakika ekstra hazırlık süresi gerektirir.
3. DSM-TACE (Eriyebilen TAKE)
Bu teknikte, karaciğere verilecek kemoterapi ilacı, mikron düzeyindeki çok küçük nişasta bazlı küreciklere yüklenerek noktaatışı olarak verilir. Nişasta bazlı küreciklerin kullanılmasının amacı vücudun nişastayı eritebilmesi nedeniyle, ilacın kitle içerisine küreciklerle taşınması ancak bir süre sonra bu taşıyıcı nişasta küreciklerinin eriyerek kitle içerisinden kaybolmasıdır. Bu küreciklerin kaybolması nedeniyle TAKE işlemi birden fazla kez uygulanabilir, böylelikle etkinlik arttırılmış olur. Ayrıca karaciğer yetmezliği başlamış hastalarda veya karaciğer içerisindeki birtakım damarların zaten tıkalı olduğu durumlarda uygulanabilme şansı verir. Verilen ajanın kendiliğinden eriyerek yok olması nedeniyle karaciğere yan etki veya toksik etki azdır. Bu tekniğin en büyük avantajlarından biridir. Ayrıca karaciğerde lezyonlara tek tek uygulanabildiği gibi tüm loba da uygulanabilir.
4. b-TACE (Balon yardımlı TAKE)
Balon yardımlı TAKE olarak tanımlanmaktadır. Bu teknikte kemoembolizasyon yapılırken, özel bir balon kullanılarak karaciğere giden kan akımı azaltılır ancak göreceli olarak tümöre giden kan akımı arttırılmış olur. Bu vesileyle verilen kemoterapi solüsyonu normal karaciğer dokusundan ziyade tümör alanına daha çok sirayet etmiş olur, bu durum bu tekniğin bir avantajıdır. Ancak bu tekniğin dezavantajı ise her tümörde uygulanamaması ve tekniğin diğer yöntemlere göre zor olmasıdır. Bu nedenle işlem öncesi iyi planlanması gerekir.
5. HAIC (Hepatik arteryel infüzyon)
Karaciğer infüzyonu (hepatik infüzyon) olarak da bilinen bu yöntem eskiden beri kullanılan bir tekniktir. Ancak son yıllarda bu tekniğin gelişmesi ile yeniden gündeme gelmiştir. Bu TAKE işlemi kemoterapi ilacının direk olarak tümör içerisine verilmesiyle yapılır. Bu tekniğin avantajı ilaç yükleme gerektiren bir mikroküre kullanma ihtiyacı yoktur. Ayrıca işlem birden fazla kere tekrarlanması gerekebilir.
Kemoembolizasyon nasıl yapılır?
Kemoembolizasyon tek seansta uygulanarak bitirilen bir işlemdir. Ancak gerekli durumlarda birden fazla kez uygulanabilir. İşlem anjiografik bir işlemdir, bu nedenle ameliyathanede değil anjiografi odasında uygulanmaktadır. İşlemde lokal anestezi kullanılır ve ağrısız olarak gerçekleştirilir.
Diğer adı transarteryel kemoembolizasyon olan bu işlemde kasık damarlarından (veya bazen kol damarlarından) girilerek basit bir anjiografi yöntemiyle karaciğer damarları görüntülenir. Birinci aşamada öncelikle karaciğer içerisindeki kitleyi besleyen ana besleyici damarı bulmak gerekir. Bu kitleyici besleyen damarlar o anda anjiografi sırasında saptanabileceği gibi, bazen işlem öncesi yapılan tomografilerle de bulunabilmektedir. İkinci aşamada ise saptanan bu besleyici damarlara kemoembolizasyon (TAKE) işlemini gerçekleştirilir. Bu kemoembolizasyon işleminde yukarıda bahsedilen tekniklerden biri kullanılır. Hangi tekniğin seçileceği hastanın klinik durumuna, kitlenin radyolojik özelliklerine göre ayarlanır.
Kemoembolizasyon riskleri
Kemoembolizasyon riskleri oldukça düşük bir işlemdir. Kasık (veya kol) damarlarından girilerek işlem yapılması nedeniyle giriş yerinde risk çok az da olsa kanama morarma ihtimali mevcuttur. Bu ihtimal kan sulandırıcı alan kişilerde daha yüksektir. Bu nedenle işlem öncesinde kan sulandırıcıların kesilmesi gerekebilmektedir. Ayrıca işlemden sonra kasık bölgesine sıkı bandaj uygulaması yapılır.
Kemoembolizasyon işleminde enfeksiyon riski çok düşüktür, duruma göre seçilmiş hastalarda antibiyotik kullanılabilir.
Kemoembolizasyon yan etkileri
Kemoembolizasyon tedavisi öncesinde hastanın böbrek fonksiyonları kontrol edilmesi, böbrek yetmezliği varsa işlem öncesi böbrek koruyucu önlemler alınmalıdır.
Hastanın herhangi bir alerjisi varsa önceden alerji ilacı uygulanmalıdır.
Kemoembolizasyon işlemi sonrasında, özellikle klasik TAKE tekniği ile yapılan grupta işlem sonrasında grip benzeri semptomlar gelişebilir. Bu semptomlar hafif ateş, halsizlik, hafif ağrı, kırgınlık hissi vb gibi semptomlardır. Bu semptomlar geçici olup genellikle 3-4 gün sürer, sıklıkla 1 hafta içerisinde kaybolur. Hastaların bunları yaşamaması için basit ağrı kesici ve ateş düşürücü ilaçlar verilebilir.
İşlem sonrasında karaciğer kapsülünün gerilmesine bağlı olarak bazen sağ üst karın kısmında ağrı olabilir. Geçici bir durum olup ağrı kesicilerle giderilmektedir.
Bulantı veya bazen iştahsızlık görülebilmektedir. İşlem sonrasında bulantı giderici ilaçlar verilerek hastanın rahatlaması sağlanır.
Hedef dışı embolizasyon, yani istenmeyen alanlara ilaçların kaçması normal karaciğer dokusuna zarar verebilir. Bu nadir bir durum olsa da bu riski azaltmak için eriyebilen TAKE tekniği kullanılmaktadır.
Karaciğer içerisinde enfeksiyon, abse, safra kaçağı gibi yan etkiler nadir görülen yan etkilerdendir.
Kemoembolizasyon öncesi değerlendirme
Kemoembolizasyon (TAKE) işlemi öncesinde hastanın bu işlem için uygun olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir. İşlemden önce bunu anlamanın birkaç basit yolu mevcuttur.
1. Klinik durumun ve kondisyonun yeterli olması
Bu, işlem öncesi hastayı takip eden ilgili hekimle yapılan görüşmelerden veya hastayı öncesinde takip eden bir hekim yok ise genel bir hekim mauyenesinden geçerek anlaşılabilmektedir.
2. Kan değerlerinin uygun olması
Karaciğer fonksiyonlarını ölçen basit kan tetkikleri yapılarak karaciğer rezervi ve karaciğer fonksiyonlarında bir yetmezlik olup olmadığı anlaşılabilir.
3. Sarılık olup olmadığı
Hastalarda sarılık gelişmiş olması karaciğer rezervinin azaldığını veya karaciğer içerisindeki safra kanallarında bir tıkanıklık olabileceğini göstermektedir. Bu durum düzeltildikten sonra işlem yapılabilmektedir.
4. Görüntüleme yöntemleri
Karaciğerin en önemli görüntüleme yöntemi MR tetkikidir. Ancak hem ülkemizde hem de dünyada PET/CT'nin kullanılması yaygınlık kazanmıştır. Ancak unutulmamalıdır ki işlem yapılması planlanan tüm hastaların MR tetkikinin bulunması ve işlem planının PET/CT ve MR kombinasyonu ile yapılması gerekmektedir.
Kemoembolizasyon sonrası
Kemoembolizasyon sonrası hastalar minimum 6-8 saat, genellikle 1 gün hastanede yatırılarak takip edilmektedirler. Bu sürede oluşabilecek olası ağrı, bulantı, kusma, iştahsızlık, ateş vb gibi semptomlar için basit ilaçlar verilerek bu semptomların hafiflemesi sağlanır. Ayrıca gerekli durumlarda antibiyotik tedavisi eklenebilir.
İşlemden sonra işlemin giriş yeri olan kasık veya kol damarları kontrol edilir. Buralarda her hangi bir kanama olup olmadığı değerlendirilerek hastanın belirli bir süre ayağa kalkmaması istenir.
Ne kadar süre sonra yeniden görüntüleme yapılacağı kişiye göre özelleştirilebilmektedir. Ancak genel olarak karaciğerdeki kitlelerin TAKE işlemine verdiği yanıtın görüntüleme ile yeniden değerlendirilmesi için ortalama 3 ay kadar bir süre beklenmesi genel kabul gören bir süredir